过失隐瞒如何处理？
Howtodealwithnegligenceconcealment
一周一例（第40期）
案件描述
年8月，投保人吉女士投保我司常青树，医保通,附加住院医疗（）。年11月因“月经延迟1年余”住院治疗，诊断为子宫内膜息肉。刚过等待期1天出险。经理赔调查发现本次事故情况属实，客户投保前有相关病史，未如实告知。与客户沟通，客户称投保时有健康询问，客户认为其既往病史只是很常见的妇科疾病，自己也不知道要告知。客户以保单过了等待期保险公司不理赔为由投诉，要求正常理赔。
争议焦点
1.既往史是否为投/被保人应尽的告知义务？
2.等待期后出险保险公司是否就一定要理赔？
案件分析
被保人既往病史--14年有数次子宫出血和慢性子宫颈炎的门诊治疗，后续未有相关的检查治疗，投保时要求专科复查HPV、TCT、妇科B超等和体检的可能性大，核保结论会根据检查报告来决定，在明确风险性质和程度前，重疾和医疗会延期，即使承保也至少会除外子宫和宫颈疾病。
被保人保单刚过等待期，但是相关病史在投保前已产生且未如实告知，故即使等待期后出险，保险公司也不予承担保险责任。
案件处理结果
考虑客户病史为常见妇科疾病，公司认定客户故意隐瞒证据不充分，最终按过失隐瞒拒付解约退回所交保费处理。
小华提示
1.根据保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
2.投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
3.前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
4.投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。
5.保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
供稿：东莞分公司
本专题内容为投诉处理工作总结，仅作为经验交流，所用案列不具备任何指向性。
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