急诊开腹探查+右侧附件切除术，术中见腹腔大量暗红色积血，清除积血及积血块约ml，探查见子宫复旧可，表面光滑，左侧附件外观未见异常，右侧卵巢体积增大，大小约10×10cm大小，呈暗黑色，表面一破口，有活动性出血,右侧输卵管水肿增粗明显，表面呈暗黑色，右侧附件扭转两周，考虑右侧附件包块扭转破裂，右侧卵巢及右侧输卵管扭转缺血明显，与产妇及家属沟通后行右侧附件切除术，提起右侧卵巢固有韧带，切开右侧骨盆漏斗韧带和输卵管系膜，切除右侧卵巢及右侧输卵管。标本送冰冻。术中冰冻示：（右侧）卵巢良性病变，间质伴水肿及广泛出血。
图1子宫大小图2子宫右侧不均质高回声
图3包块内未见明显血流信号图4盆腔积液
讨论：
右下腹剧烈疼痛可见于以下几类疾病：1.炎症性疾病，包块急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、腹腔内脓肿。2.器官破裂或者穿孔性疾病，如消化性溃疡急性穿孔、急性肠穿孔、胆囊穿孔。3.梗阻性疾病，如胆道系统的结石、泌尿系结石、急性肠梗阻、腹腔脏器急性扭转、卵巢囊肿或者肿瘤扭转。4.腹腔脏器破裂出血性疾病，比如各种因外伤出现的脏器破裂。5.妇产科疾病，如宫外孕、卵巢*体破裂、胎盘早剥、前置胎盘。6.腹腔的血管性病变。
妊娠期急腹症并不少见，但较少由附件区包块病变引起。妊娠期附件区包块发生并发症时可致病情复杂化，如包块扭转、破裂、出血、坏死、感染及胎儿流产、早产等，因此应高度重视。盆腔超声评估在妊娠早期是发现附件区包块最为安全、有效的检查方法，但由于妊娠后期子宫、胎儿明显增大，超声评估效能常被削弱。
女性患者下腹部疼痛所致急腹症中附件扭转占12-25%，因此女性患者出现下腹痛需考虑附件扭转。妊娠后期子宫充满整个腹腔，挤压包块，故扭转甚为少见。附件扭转多因卵巢或附件沿血管蒂旋转，导致动静脉或淋巴管阻塞，见囊性、实性或混合回声包块，实性部分多为蒂扭转部呈条索状低回声，囊性部分多为*体囊肿、囊腺瘤、输卵管系膜囊肿等，多呈无回声，形成血凝块者多呈混合性回声包块。本例因间质伴水肿及广泛出血，故在超声上呈混合性回声。但是由于妊娠期子宫增大遮挡、附件区包块较大及肠管气体干扰等因素亦可出现假阴性导致误诊。一旦发现附件区包块蒂扭转、出血、破裂等严重并发症，应立即手术。
妊娠合并附件区包块所致的急腹症的临床处理需要兼顾母体及胎儿。超声检查可以及时发现妊娠期附件区包块所致急腹症患者的病灶并给予定位诊断，意义明确，并对于临床医师是否立即采取手术治疗有一定的参考价值，但对病灶病理性质诊断价值有限。
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