错配修复缺陷检测错配修复缺陷可见于20-30%的子宫内膜癌、8-14%的卵巢子宫内膜样癌、6%的卵巢透明细胞癌，而Lynch综合征在子宫内膜癌中所占比例为5-6%，在所有卵巢癌中所占比例为1%。目前，病理已经常规通过错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）的免疫组化检测来筛查Lynch综合征，同时也可由此评估是否适用于靶向治疗。此外，错配修复缺陷免疫组化在子宫内膜癌、卵巢癌的诊断和分子预后分类方面也有一定作用。1.错配修复蛋白免疫组化检测错配修复蛋白是成对起作用的，MLH1和PMS2是一组、MSH2和MSH6是一组。形成的复合体中，PMS2和MSH6蛋白不稳定，MLH1缺失（可由于突变所致、也可由于启动子高甲基化所致）导致免疫组化MLH1和PMS2表达缺失，且MSH2的缺失导致免疫组化MSH2和MSH6的表达缺失。PMS2和MSH6的突变，一般不会导致相应免疫组化中MLH1或MSH2表达的缺失。免疫组化中错配修复蛋白表达完整的肿瘤，表现为瘤细胞的细胞核着色，其强度等同于或强于背景中的内对照（子宫内膜间质细胞、或淋巴细胞的细胞核）。内对照表达准确的情况下，肿瘤细胞细胞核中错配修复蛋白表达缺失提示错配修复缺陷，可能是由于错配修复基因突变（种系突变或体细胞性突变），也可能是由于表观遗传学沉默，后者常是MLH1启动子高甲基化所致。图1.错配修复蛋白免疫组化检测。子宫内膜的子宫内膜样腺癌，因MLH1启动子高甲基化导致MLH1（A）和PMS2（B）表达缺失。间质细胞可作为阳性内对照。错配修复蛋白免疫组化的解读也并非没有陷阱，还会受到技术因素、病理医师经验等影响。关于错配修复蛋白免疫组化染色特殊的情况，大部分研究都是在结直肠癌中进行的，但最近也有在子宫内膜癌中的相关报道。错配修复基因无义突变的肿瘤可能会因为有无功能蛋白的存在而出现相关蛋白的正常表达。此外，异常的胞质着色、核仁着色、核旁逗点状着色、局灶/亚克隆的表达缺失等，都有过报道。结直肠癌中MLH1核旁逗点状着色，已发现与PMS2表达缺失有关，符合错配修复缺陷的表型。结直肠癌新辅助化疗也可导致MSH6的核仁着色，或导致错配修复蛋白表达缺失。有报道称，子宫内膜癌中，子宫内膜样癌有7%具有MLH1/PMS2表达缺失、MSH6表达缺失的亚克隆，可能是由于MLH1启动子甲基化所致。图2.子宫内膜的子宫内膜样腺癌，部分克隆出现了MSH2表达降低（左）、MSH6表达降低（右）。间质细胞可作为阳性内对照。2.Lynch综合征筛查Lynch综合征是一种常染色体显性遗传的癌症综合征，最常见是由于四种错配修复基因（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）之一种系突变所致，罕见情况下可能是由于EPCAM种系突变、导致MSH2蛋白失活而引起。Lynch综合征患者终生罹患子宫内膜癌的风险为25-60%，终生罹患卵巢癌的风险为12-15%，且约50%的Lynch综合征女性以子宫内膜癌为首发恶性肿瘤。目前在很多机构对新确诊的子宫内膜癌进行Lynch综合征的全面筛查，所用方法各不相同，具体如对肿瘤组织进行错配修复蛋白免疫组化和/或微卫星不稳定的PCR检测，然后对具有MLH1/PMS2缺失的肿瘤进行MLH1启动子甲基化分析，并对筛查出的患者进行遗传学咨询及基因种系检测。此外，对于卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌，推荐进行组织学特异性Lynch综合征筛查。Lynch综合征筛查中的错配修复蛋白免疫组化可以包括前述四种蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6），也可仅限于PMS2及MSH6。Lynch综合征患者中，（子宫内膜癌周围、或子宫内膜活检监测及预防性子宫切除中的）子宫内膜增生与良性子宫内膜腺体中也可有错配修复蛋白表达缺失；不过，目前并不建议对子宫内膜增生进行错配修复蛋白的常规检测。已有报道称，子宫内膜癌中通过PCR进行微卫星不稳定检测与免疫组化检测错配修复蛋白之间的一致性超过90%。不一致的情况可能是由于微卫星不稳定肿瘤中仍有错配修复蛋白的表达，或因为有微小的微卫星偏倚（minimalmicrosatelliteshift）而导致PCR无法检出微卫星不稳定，尤其伴MSH6突变的子宫内膜癌中。一般大部分情况下倾向于免疫组化检测错配修复蛋白作为首选检测方案，因为其简便、价格低廉。此外，免疫组化也有助于特殊错配修复基因的检出，其中最可能检出的是种系性改变或体细胞性改变。免疫组化中MLH1/PMS2表达缺失的肿瘤应进一步做MLH1启动子甲基化分析，以进一步区分MLH1启动子高甲基化导致的错配修复表观遗传学沉默以及更为少见的MLH1突变（体细胞性或种系性）。不过，还要注意的是，MLH1启动子高甲基化并不能完全排除Lynch综合征，临床高度可疑Lynch综合征的患者应转诊至遗传学会诊。最近研究也表明，散发性MLH1启动子高甲基化和非高甲基化（可能为Lynch综合征相关）的错配修复缺陷子宫内膜癌的预后之间存在显著差异：非高甲基化的肿瘤在肿瘤特异性生存、无复发生存方面要显著更好一些。3.免疫治疗适用性方面的错配修复检测错配修复缺陷肿瘤的突变数量较高，产生大量可能触发免疫应答增强的潜在新治疗靶点。不过，肿瘤细胞也可通过表达免疫抑制检查点配体而逃逸过免疫系统。抗PD-1抗体派姆单抗（pembrolizumab）已发现对多种错配修复缺陷的实体性肿瘤有效，也包括子宫内膜癌在内，因此年美国FDA已批准应用。目前还有几种其他的免疫检查点抑制剂、多种治疗方案的联合等正在进行临床评估，且精准评估子宫内膜癌的错配修复状态已成为治疗方案确定中的关键因素。预测性生物学标记1.子宫内膜浆液性癌中的HER2检测最近发现，HER2阳性进展期、复发性子宫内膜浆液性癌的标准化疗方案中加入曲妥珠单抗以针对HER2进行靶向治疗，可改善无进展生存和总生存。年，美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）就已赞同这一方案，最近妇科肿瘤学会（SocietyofGynecologicOncology，SGO）也提出了循证学建议。子宫内膜浆液性癌中，HER2蛋白过表达和/或基因扩增的比例为25-30%，不过蛋白水平和基因水平常见瘤内异质性，且缺乏顶端细胞膜着色、而呈侧面/基底着色模式。目前子宫内膜癌中已证实与临床效果有关的HER2评分标准，唯一的是Fader等人在其临床研究中所用标准。根据该研究的纳入标准，已提出了针对子宫内膜癌的特异性HER2检测方案，且发现在多单位观察者异质性研究中的重复性较好。根据该方案，30%以上的肿瘤细胞细胞膜呈完全强阳性着色、或基底侧/侧面细胞膜强阳性着色，则HER2免疫组化评分为3+；肿瘤细胞细胞膜完全强阳性着色、或基底侧/侧面细胞膜强阳性着色但阳性细胞比例≤30%，或≥10%的肿瘤细胞呈弱至中等程度着色，则评分为2+；任意比例的细胞出现微弱/几乎不可见的着色或细胞膜完全不着色，或完全、弱阳性着色的细胞比例＜10%，则评分为1+；肿瘤细胞无着色则评分为0。免疫组化评分2+的肿瘤应进行HER2的荧光原位杂交（或其他的原位杂交方法）检测，HER2/CEP17比值≥2.0、或HER2/CEP17比值＜2.0但HER2拷贝数≥6.0/细胞核者，考虑为HER2扩增阳性。需要注意的是，HER2检测可见于多种类型的标本，如子宫内膜活检、刮除、子宫切除、转移灶等，因此HER2的阳性率可能比以前报道的有所增加，适用于相关靶向治疗的患者也有所增加。图3.子宫内膜浆液性癌HER2免疫组化，常见显著瘤内异质性（A），且其表达并无顶端细胞膜着色，而是侧面/基底侧着色模式（B）。HER2过表达和/或基因扩增，也曾见于其他高级别子宫内膜肿瘤中，如癌肉瘤、透明细胞癌。此外，子宫内膜癌的HER2过表达和TP53突变/p53免疫组化表达异常之间存在显著相关性，表明未来这一治疗方案可能可以扩展至其他肿瘤类型。子宫颈腺癌中也曾有不同比例的病例发现有HER2的过表达、或基因扩增，HER2阳性率最高见于胃型腺癌；不过，HER2靶向治疗目前还未纳入这类宫颈原发肿瘤的常规治疗方案。2.PD-L1免疫组化已有多项研究证实，通过免疫检查点抑制剂进行免疫治疗（不管是单一治疗、还是和其他治疗联合）对于宫颈癌和子宫内膜癌有效。根据相关研究，年美国FDA批准派姆单抗用于正在化疗或化疗结束后的复发性或转移性宫颈癌、且肿瘤表达PD-L1的患者；其中PD-L1阳性是指综合阳性分数（
