?梁志清
8月1日，中国妇产科学术会议正式召开。本次会议围绕妇产科领域的争论性话题展开，涉及妇产科各细分领域的焦点和难点问题以及最前沿信息、最新研究成果等。医院梁志清教授出席活动并作“子宫手术相关的细节管理与子宫破裂”的主题演讲。
子宫破裂概念及病因
子宫体部或子宫下段在妊娠中晚期或分娩期发生裂开称为子宫破裂，严重者会导致母婴死亡。
据统计，子宫破裂的发生率为0.08％～0.50％。最近一项人群研究报道了子宫破裂的发生率：有剖宫产手术史的妊娠妇女为11/，无剖宫产手术史的为0.3/。
SchrinskyandBenson报道了临产前后瘢痕子宫及非瘢痕子宫发生子宫破裂的风险：25例瘢痕子宫发生子宫破裂的患者中，52%（13/25）发生于临产后；22例非瘢痕子宫发生子宫破裂的患者中，86%（19/22）发生于临产后。
谈及子宫破裂与临产是否相关这一问题，梁志清教授表示，在临床上，有瘢痕子宫的孕妇临产时的机械压力可能成为子宫破裂的危险因素，但无明确的研究证据证明这种关系，很多报道子宫破裂发生于临产前。
有研究报道了试产相关的具体数据及妊娠结局。研究纳入了例孕妇，在试产的例孕妇中（试产率56.35%），7例发生子宫破裂。其中5例为瘢痕子宫临产前发生的子宫破裂；另2例为非瘢痕子宫试产后发生子宫破裂。子宫破裂于临产前或临产时的发生率差异无统计学意义。
梁志清教授从两个方面谈了导致子宫破裂的因素，主要为妊娠期子宫破裂的产科因素和妊娠子宫破裂的妇科手术因素。
1.妊娠期子宫破裂产科因素
（1）剖宫产史瘢痕子宫：临产后子宫壁原有瘢痕，因子宫收缩牵拉及宫内压升高而发生断裂。（2）梗阻性难产：这是一种常见原因，为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。骨盆狭窄，头盆不称，胎位异常，胎儿异常等均可使胎先露部下降受阻。（3）子宫收缩药物使用不当：引起子宫收缩过强。（4）手术损伤：毁胎术或穿颅术，宫口未开全行助产术。
2.妊娠期子宫破裂妇科手术因素
主要涵盖子宫肌瘤切除术、子宫腺肌病病灶切除术、残角子宫或输卵管切除术、子宫纵隔切除术或子宫畸形整复术、子宫穿孔（宫腔镜）等。
（1）子宫肌瘤切除术
梁志清教授用子宫肌瘤切除术后的子宫破裂进行了案例分享。他表示，与开放手术相比，腹腔镜子宫肌瘤切除（laparoscopicmyomectomy，LSM）可能会增加子宫破裂的风险。
一项单中心研究报道显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后3例（3/，0.6%）发生子宫破裂。一项荟萃分析显示，开腹子宫肌瘤切除术后子宫破裂发生率为0.4%，LSM后发生率为1.2%，这些研究显示生育期妇女行肌瘤切除术相对安全。
一项最新综述报道了总共例子宫肌瘤切除术情况。结果显示，有例子宫破裂，占0.43％。从年到年，子宫肌瘤剖腹手术后子宫破裂的发生风险为4.2/，子宫肌瘤腹腔镜手术后子宫破裂的发生风险为10.6/。
其中，关于腹腔镜与开腹子宫肌瘤切除方面，一项荟萃分析比较了开腹与腹腔镜手术后子宫破裂的发生情况：文献报道7例子宫破裂的患者，6例之前行腹腔镜下肌瘤切除术，另1例为行腹腔镜下肌瘤切除术（分别于后壁肌壁间2.5cm及浆膜下5.0cm的肌瘤）后再次行小型开腹肌瘤切除术。开腹手术子宫破裂发生率为0.67%（1/），腹腔镜手术后子宫破裂发生率为0.99%（6/）。
此外，最近文献通过超声评估肌瘤切除术后瘤腔瘢痕情况如下：44例患者接受了LSM治疗，而25例接受了腹腔镜辅助下腹壁小切口子宫肌瘤切除治疗。在3个月的随访中进行了二维彩超检查，以评估子宫肌瘤切除术的瘢痕特征、子宫肌层厚度以及异质性肿块的存在和血管分布。腹腔镜子宫肌瘤切除组瘢痕部位的平均肌层厚度差异无统计学意义。瘢痕与正常子宫肌层之间的血管分布差异无统计学意义。腹腔镜子宫肌瘤切除后与腹腔镜辅助下腹壁小切口子宫肌瘤切除后肌层瘢痕特征差异无统计学意义，这意味着两种方法均能有效缝合。
此外，一项研究比较了机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术和LSM后子宫伤口的愈合情况。超声用于评估术后1、3和6个月子宫伤口的瘢痕修复。相对于LSM，机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术可以减少术后血肿，并可能导致子宫创面完美修复。
（2）子宫腺肌病病灶切除术
子宫腺肌病伴有不孕症患者，可以选择开腹或腹腔镜下病灶切除或减灭术。手术后妊娠出现子宫破裂的发生率高达6.0%，远高于剖宫产瘢痕破裂的0.2%~0.7%。通过腹腔镜治疗局灶性子宫腺肌病病变，弥漫性子宫腺肌病必须通过剖腹术或最好通过腹腔镜辅助剖腹术进行治疗。而弥漫性子宫腺肌病的病灶切除术后壁厚与子宫破裂高度相关，预防子宫破裂的最佳壁厚在9~15mm的范围内。
子宫腺肌病病灶切除术后子宫破裂情况，子宫腺肌病的病变保留在切除边缘和待缝合的区域，导致缝合边缘之间的连接较弱。腹腔镜切除术缺乏触觉，特别难以描绘病变的边界，其发生破裂的风险大于开腹手术。手术后子宫的形状将会变小，形状不规则，导致扩张的能力下降。
（3）子宫角切开或输卵管切除术
腹腔镜手术没有进行残端缝合，而电凝引起的热损伤削弱了子宫肌层。主要涵盖：输卵管间质部妊娠和输卵管切除术后残端妊娠。
（4）宫腔镜子宫纵隔切除成形术
宫腔镜检查中子宫穿孔和单极切除术是妊娠后续子宫破裂的已知危险因素。子宫破裂可能发生于宫腔镜切除子宫隔膜后的妊娠中。如果患者在以前的妊娠期间有子宫破裂史，子宫破裂的风险可能在随后的怀孕中早期增加。宫腔镜隔膜切除后子宫破裂是罕见的并发症，其频率为1.0%~2.7％。
（5）手术宫腔镜致子宫穿孔
宫腔镜子宫切开术、子宫穿孔和/或使用电外科手术增加了术后破裂风险，但非独立危险因素。而简单的宫腔镜切除黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉没有改变产科结局。
子宫手术相关的细节管理
梁志清教授结合自己的临床经验分享了子宫手术相关的细节管理问题。
1.缝合程度
子宫肌瘤切除是否达宫腔？有研究认为，达宫腔者需要分层缝合，即黏膜及基底层、肌肉层和浆膜及浆膜下层。这样的缝合可以减少术后血肿，并可能促进子宫创面修复。在对子宫内膜切缘进行彻底止血的情况下，可以开放子宫内膜切口，以避免血肿形成影响肌层创面愈合。
2.缝合、止血方法
梁志清教授重点分享了子宫破裂的缝合及止血方法。
既往文献报道了肌瘤挖除术后缝合层次对破裂影响情况：文献报道肌瘤切除术后，71.4%的子宫破裂发生于双层缝合的子宫，28.6%发生于单层缝合术后。另一文献报道1例（29%）为子宫壁应用单层缝合；5例为双层缝合；余1例未描述缝合方法。此结果提示，增加缝合层数并不能预防子宫破裂。最新报道显示，腹腔镜下子宫肌瘤挖除术后采用倒刺线缝合，例患者手术后有例妊娠，66例活产，无一例发生子宫破裂。
最新文献报道肌瘤切除术后单层缝合对破裂影响情况。在年1月—年12月之间进行了一项前瞻性观察性研究，观察了腹腔镜或腹腔镜辅助的子宫肌瘤进行了分析，所有患者均行单层缝合。在接受子宫肌瘤切除术后3～36个月内，有例接受研究的妇女怀孕，但未报告任何子宫破裂。腹腔镜或腹腔镜辅助的子宫肌瘤进行的肌壁间肌瘤切除术可用于绝经前直径最大14cm肌瘤的患者。肌壁间肌瘤切除术的单层连续缝合足以成功治愈伤口。
在子宫破裂缝合止血方法中，使用电凝术组子宫破裂率更高。文献报道，5例（71%）使用双极电凝及缝合止血；1例（14%）使用单极电凝及缝合止血；剩余的1例文献未描述止血方法。其中，使用电凝术组子宫破裂率更高（68.7%比53.8%），7例患者均使用了此技术（6例双极，1例单极）。在无子宫破裂组，14.8%的患者肌瘤术中未使用电凝器械，但此差异无统计学意义。
3.注意事项
报告的最后，梁志清教授还总结了在子宫手术中需要注意的事项：（1）采取有效的控制子宫血流措施以及有效的创面止血方法；（2）缝合可靠，单层或分层缝合，不留死腔，减少血肿形成；（3）切穿黏膜达宫腔时，有效黏膜和基底层缝合，完整关闭黏膜层，或止血彻底情况下开放黏膜，避免内膜下血肿形成；（4）尽量减少单极电凝的使用，避免术后组织坏死和血肿形成；（5）宫腔镜手术时预防子宫穿孔，切除息肉和子宫肌瘤时尽量保留基底层完整；（6）子宫角宫外孕手术时，需行创面全层缝合。
（整理：吕佩）
编辑：邢辰郑梦莹
排版：刘凯
《中华医学信息导报》年16期第17版
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