子宫内膜异位症(简称内异症)是育龄期女性的常见病，也是不孕的常见原因。由于内异症相关不孕病情复杂，目前为止，还没有确认内异症造成不孕的明确机制，但比较一致的观点是，内异症患者应该积极解决生育问题。子宫内膜异位症合并不孕到底应该行手术治疗，还是IVF治疗？一直是学术界争论的热点。为此，中国妇产科在线特邀复医院孙晓溪教授就内异症合并不孕的腹腔镜手术和药物治疗应用进展、辅助生殖技术方案的选择等内容进行分享，以期为大家临床治疗内异症合并不孕带来新启发，提供新思路。
1.中国妇产科在线：孙教授您好，非常感谢您能接受中国妇产科在线的专访。子宫内膜异位症，是不孕症的重要原因之一。但其具体的发病机制并不是十分明确，请您首先帮我们讲一讲，目前对于内异症引起不孕的机制的研究进展。
孙晓溪教授：子宫内膜异位症是妇科常见的一种疾病，近年来关于子宫内膜异位症机制的研究仍然延续着一些经典学说，包括种植学说、体腔上皮化生学说以及诱导学说等等，没有实质性、突破性进展。对于子宫内膜异位症发病的原因，现在研究比较多的是从遗传学角度、免疫学角度、炎症学角度等。我国一些著名的学者也研究了子宫内膜在位的绝对论学说，对于子宫内膜异位症的发病机制仍然没有单一的、合理的解释，因此现在还是认为多因素协同导致了子宫内膜异位症的发生。
子宫内膜异位症导致的不孕是多种机制导致的，比如子宫内膜异位症可以导致盆腔粘连，造成输卵管的堵塞不通，甚至影响到输卵管功能。子宫内膜异位症对卵巢功能也有影响，一方面可以影响卵泡的发育，不排卵，同时巧克力囊肿又会导致卵巢功能的损伤，导致卵巢储备功能的下降。子宫内膜异位囊肿会分泌大量的炎症因子，导致周边的小卵泡迅速发育，并走向凋亡，从而使患侧的卵巢功能急剧下降。有相关临床研究证明，子宫内膜异位症患者的卵子质量也会受损。另外，子宫内膜异位症还可以导致子宫内膜接受性下降，所以从这些角度来说，子宫内膜异位症导致不孕是全方位的。
虽然内异症导致不孕的发生机制不清，但应把握好治疗时机，主张积极治疗，不宜等待。
2.中国妇产科在线：保守性的药物治疗对于缓解内异症的症状，术后长期管理，预防或减少复发具有十分重要的作用，但单纯药物治疗内异症相关不孕是无效的。请您谈一谈手术联合药物治疗在治疗子宫内膜异位症合并不孕中的应用情况。
孙晓溪教授：子宫内膜异位症治疗原则包括：①减灭和消除病灶②减轻和消除疼痛③改善和促进生育④预防和减少复发。
谈及手术联合药物治疗，术前用药的优点是可以缩减病灶，降低局部炎症及血管生成，减少手术创伤，有可能彻底根除病灶，降低术后粘连；术后用药可对无法手术切除的残余病灶或微小病灶进行治疗。但目前无充分证据表明术前用药或术后用药可以改善妊娠率。
3.中国妇产科在线：腹腔镜手术治疗目前认为的较好内异症的治疗方案，请您谈一谈，内异症手术治疗对卵巢功能的影响有哪些？是否会对生育功能或者后续的辅助生殖方案造成影响？临床中应该如何评估和避免？
孙晓溪教授：如果子宫内膜异位症患者需要进行腹腔镜手术，我们首先要评估一下卵巢功能，卵巢功能不好一般不建议进行腹腔镜手术，我们会建议直接到辅助生殖技术中心进行住院治疗。
如果患者卵巢功能正常，则要判断病情程度。
轻度子宫内膜异位症一般建议进行手术治疗。
如果是中、重度子宫内膜异位症，我们可能还需要另外跟患者进行充分的知情沟通，因为对于中、重度的子宫内膜异位症来说，手术治疗并不能够提升它的生育率，手术还可能损伤卵巢储备功能，这一点需要临床医生着重注意。
对于术后复发的患者，手术不提高生育力，直接进行辅助生殖。
关于内异症合并不孕，《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》中明确指出：
内异症合并不孕的长期管理首先应该按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他的不孕因素；
临床上可疑合并不孕的内异症患者，建议腹腔镜探查，以确定内异症的诊断、类型、分期并行生育能力（EFI）的全面评估，同时行内异症病灶清除；
复发性卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕者不主张反复手术，临床评估卵巢子宫内膜异位囊肿无恶变的前提下，建议经B超引导下穿刺治疗、GnRH-a2~3个月预处理及IVF-ET;
对于DIE合并不孕的患者，建议手术应作为IVF-ET失败的二线治疗方法。
4.中国妇产科在线：随着辅助生殖技术的发展，宫腔内人工授精（ＩＵＩ）、体外授精－胚胎移植（ＩＶF－ＥＴ）在子宫内膜异位症合并不孕中得到应用。请您谈一谈对于不同的子宫内膜异位症合并不孕症患者应该采取怎样的内异症治疗和辅助生殖技术方案？
孙晓溪教授：通常子宫内膜异位症合并不孕患者来到生殖中心后，首先需要排除下有无其他导致不孕的因素。
（一）如果患者合并其他不孕因素，我们建议直接进行辅助生殖技术治疗。
（二）如果没有不孕因素，需要评估一下卵巢储备功能，如果患者卵巢储备功能比较差或者高龄，建议直接做IVF。
（三）如果患者卵巢功能正常，又没有合并其他不孕因素，那么就要评估一下子宫内膜异位症的严重程度。对于轻度内异症患者可以考虑进行手术治疗，之后再严密监测，进行排卵检测或者促排卵以早日怀孕。对于中、重度患者要让其进行充分的知情选择，一般不建议进行手术，最好直接进行辅助生殖技术治疗。
不管采用哪一种方式，由于子宫内膜异位症属于进展性的疾病，如果同时患有不孕症，积极住院治疗才是最根本的，以便尽早怀孕。
总而言之，对于内异症合并不孕患者的诊疗策略有以下几点建议：
治疗计划时需充分考虑患者年龄、不孕年限、其他不孕因素和子宫内膜异位症的分期；目前没有证据表明，手术能改善内异症患者IVF妊娠结局；对于年龄＜35岁的Ⅰ/Ⅱ期的内异症不孕患者，一线治疗方案为期待疗法或OI/IUI治疗；对于年龄≥35岁的Ⅰ/Ⅱ期的内异症不孕患者，积极OI/IUI或IVF治疗；对于Ⅲ/Ⅳ期的内异症不孕患者，可直接建议IVF-ET术；子宫内膜异位症伴有不孕的患者，如合并其他不孕因素建议直接IVF；建议对于内异症伴不孕的患者，妇科手术前需要进行卵巢储备功能的评估，术中需有FEI评估；对于子宫内膜异位囊肿手术治疗，需告知手术有可能导致卵巢储备功能减退；对于DIE合并不孕的患者，建议手术应作为IVF-ET失败的二线治疗方法。孙晓溪，医学博士，主任医师，博士研究生导师。复医院妇科内分泌与生殖科主任，上海集爱遗传与不育诊疗中心常务副院长，上海市医师协会生殖医学分会副会长，上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室副主任，复旦大学生殖与发育研究院副院长。《生殖医学》、《中华生殖与避孕》等杂志编委会委员。获瑞典国卡罗琳斯卡（Karolinska）研究所/医院妇产科生殖健康专业博士学位。曾在瑞典卡罗琳斯卡研究所（KarolinskaInstitute）/医院生殖医学中心、澳大利亚MonashIVF生殖医学中心和美国FairfaxIVF中心接受专业培训。
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