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病例整理：?医院于亮推荐会员：李晓艳
患者，女，34岁，因右下腹突然疼痛来我院就诊，外科医生查体后考虑阑尾炎，开泌尿系超声及子宫附件超声检查，除外泌尿系及子宫附件病变。
患者检查过程中，探头加压右下腹有明显压痛，反跳痛患者自述不清。
相关实验室检查：尿妊娠（-），余实验室检查结果未出。
超声检查：
子宫大小58×52×31mm，形态规则，肌壁回声不均匀，可探及两个低回声结节，形态规则，边界清晰，较大者26×22mm，位于宫底后壁。
子宫内膜菲薄，宫内可探及节育器，位置正常。
双侧附件区均可探及一个椭圆形无回声，形态规则，边界清晰，内部透声好，内壁尚光滑，后方回声增强。右侧无回声大小约75×52mm（图1），其旁探及41×23mm的卵巢组织回声（图2）。左侧无回声大小约43×22mm，CDFI：均未见血流信号。
图1
图2
子宫后方偏右侧探及范围×61mm的混合回声包块，内部可为四个紧密相邻的无回声，内部透声差，充满密集的点状中等回声（图3），上述包块旁似探及29×14mm的卵巢样回声，结构不清（图4）。
上述包块与双侧附件区无回声分界不清，似有粘连（图5）。
CDFI：内部未见明显血流信号（图6）
图3
图4
图5（注：图3、4、5为同一肿物不同切面）
图6
超声结论：
1.子宫肌瘤
2.双侧附件区囊性肿物（右侧较大）
3.子宫右后方混合回声包块，考虑巧克力囊肿
临床诊断：
左侧卵巢巧克力囊肿破裂
病理诊断
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1.慢性阑尾炎（图7）。
2.左卵巢部分为子宫内膜异位囊肿（图8图9），部分为*体出血伴滤泡囊肿（图10）形成。
3.右侧卵巢混合性囊腺瘤（图11）。
图7
图8
图9
图10
图11
本病例检查过程中遇到的主要难点是鉴别年轻女性右下腹疼痛的病因：
1、急性阑尾炎：首先在右下腹回盲部扫查，未见明显肿大阑尾，通常急性阑尾炎时阑尾肿大，直径〉6mm（也有诊断标准为7mm），管壁增厚、管腔扩张、腔内可见积液，横断面呈“靶环征”。病情进展形成阑尾周围脓肿时，阑尾结构不清，阑尾区探及一不规则低回声包块，周围可伴高回声的炎性脂肪及肿大淋巴结。但此病例右下腹未见上述两种包块，故不考虑急性阑尾炎。
2、卵巢肿瘤蒂扭转：当探头加压时患者右下腹有明显压痛，此时显示在压痛点下方的超声切面是右侧卵巢囊性肿物声像图，如果是卵巢肿物蒂扭转，能够观察到扭转的蒂部多呈条索状低回声，呈扭曲的“绳索”状，彩色多普勒显示扭转部无明显血流信号，这一特征对诊断卵巢肿物蒂扭转具有较大价值，对选择手术也极为重要。但多数病例无法探及到扭转的蒂部。此病例最先考虑扭转，但是扫查过程中可见囊肿旁边有正常卵巢组织，走行自然无扭曲，血流正常，故排除。
3、异位妊娠：即宫外孕，因其有破裂型及未破裂型、妊娠时间及出血量的多少，而导致了声像图的复杂多样。声像图多为附件区囊实性或低回声包块，未破裂型有时可见胎芽胎心（此时超声可明确诊断）。破裂型根据出血量多少，可见盆腔及盆腹腔积液。结合患者停经史、尿妊娠试验及血HCG可做出正确诊断。此病例尿妊娠试验（-），无停经史，故排除宫外孕。
4、*体破裂：育龄期妇女常见，在月经中期发生剧烈下腹痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。声像图上与宫外孕破裂难以区分，均表现附件区低回声包块伴或不伴盆腔积液。*体破裂无停经史，发生在月经中期，尿妊娠试验（-）。此病例于左侧卵巢向子宫右后方延伸处探及一不均质包块，包块内部探及多个透声差的囊性肿物紧密相临，肿物内部充满密集的点状低回声，周围似与子宫及右侧附件粘连，超声表现有*体破裂可能性。但此病例包块内探及四个透声差的囊性肿物，又未探及明显血流信号，此时为*体还是巧克力囊肿难以鉴别。
5急性附件炎及盆腔炎：患者多有性生活史，伴有白带增多及全身感染症状。急性输卵管炎、卵巢炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿，声像图表现为一侧或双侧条索样或腊肠样无回声区，边界模糊，为增粗的输卵管。炎症累及卵巢，则卵巢增大，回声减低。盆腔脓肿形成，声像图可见不规则低、无回声包块。由于盆腔炎累及的部位及发展阶段不同，导致声像图多样化，结合病史及实验室检查综合分析才能做出正确诊断。本病例声像图不支持急性附件炎及盆腔炎。
本病例诊断难点在于合并三种类型的囊肿，并巧克力囊肿破裂。盆腔囊肿破裂发生率较低，若患者有相关病史，突发性腹痛，超声检查囊肿体积变小、张力减低、伴有盆腔积液，再结合病史可做诊断。但是对于破口小，或者破口粘连闭合，囊肿形态无明显变化者，超声难以诊断。
另：临床医生手术过程中直接看到囊肿破裂出血，腹腔内部可见巧囊破裂的液体，送病理的大体标本是手术中切下的各个肿瘤。就病理结果并没有报破裂的原因，咨询了病理科医生，答复为：因为病理看到的巧囊标本多数情况是破碎的标本，不确定破口是术者所为还是破裂，故未报破裂。
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