□中国医医院瘢痕综合治疗中心朱珊臧梦青陈博刘元波
说到瘢痕，大家都不会陌生。在人的一生中，我们可能都会经历或大或小的创伤，有的不留下痕迹，有的则形成瘢痕。那么，瘢痕预防的关键期是什么时候，瘢痕形成跟哪些因素有关，瘢痕都需要手术治疗吗……本期我们邀请中国医医院瘢痕综合治疗中心专家，来和大家聊聊关于瘢痕的那些事。
三类瘢痕请对号入座
瘢痕其实是机体在遭遇外界创伤后，进行组织创伤修复的一个必然产物。相比于周围的正常皮肤组织，它存在形态、功能等方面的差异。这种差异可大可小，有的是颜色上的区别，比如和正常的皮肤相比，颜色变深或者变浅;有的是形态上变得粗大，质地变得很硬韧;更严重的会引起一些功能上的损害，比如爪形手、关节畸形、瘢痕挛缩等。
增生性瘢痕和瘢痕疙瘩易混淆
根据瘢痕的颜色、质地和形态，临床可以将瘢痕分为三大类：萎缩性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。其中，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩往往容易混淆。
萎缩性瘢痕该类瘢痕是最常见的，通常比较薄而多皱，颜色接近正常肤色。一般人在皮肤遭受损伤后，损伤部位所形成的瘢痕会随着时间推移，慢慢变得不明显，逐渐萎缩，接近周围正常皮肤。
这种瘢痕通常不影响患者的正常生活，可以不予治疗。若自觉影响美观，可以通过手术或者激光等治疗改善。
增生性瘢痕瘢痕高于正常皮肤，有充血、发红，但局限在伤口边缘以内。一般没有症状，在受伤后数周出现。
对于一些非瘢痕体质的患者来说，增生性瘢痕可以是其生长发育的一个阶段。随着时间推移，这些瘢痕可能出现色素沉着或减退，表面趋于平滑，进而发展为萎缩性瘢痕。在这个过程中，可以通过一定的预防措施促进瘢痕的萎缩和软化。也有一些患者瘢痕增生持续很长一段时间，甚至3年~5年瘢痕都不变软，此时可考虑手术治疗。
瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩是瘢痕体质患者最突出的临床表现。瘢痕高出正常皮肤，色暗红，质地韧而硬，形态不规则，呈结节状，超出伤口界限的异常增生。患者常常由于痛痒难忍而就诊。最常见于胸、肩部位，几乎不能消退，有持续性生长倾向，常具有家族遗传倾向。
学会瘢痕的风险评估
皮肤受到创伤后，很多人会担心，伤口会不会留下很难看的瘢痕？为什么有的人瘢痕很明显，有的人却不明显呢？要了解这个问题，就要了解影响瘢痕形成的因素。
第一，人种与基因。相对于西方人，亚洲人更容易产生瘢痕;相同人种内，不同个体的瘢痕增生程度也不尽相同。
第二，瘢痕体质。相对其他人，瘢痕体质者更容易产生瘢痕甚至是瘢痕疙瘩。
第三，病人的健康状况。吸烟、喝酒都会对伤口愈合有负面效果，营养不良也不利于伤口愈合，更容易产生瘢痕。
第四，创伤或手术的部位及损伤的严重程度。某些部位，如胸部、肩部及一些关节部位的皮肤特性及局部张力不同，相对其他部位可能更容易产生瘢痕。与切割伤或清洁伤口相比，爆炸伤、碾压伤、撕脱伤及污染伤口更容易产生瘢痕。
第五，瘢痕预防及治疗措施。瘢痕是创伤的必然产物，一旦产生，无论何种方式都无法彻底去除，但我们可以通过及时、准确的预防及治疗手段，使瘢痕变得尽可能小或者不明显，或者使增生性瘢痕转化为萎缩性瘢痕。
受伤前半年是预防关键期
如何使瘢痕变得尽可能小呢？先来了解创伤愈合的基本过程。
皮肤受到创伤后，伤口会经历出血期、炎症期、增生期、重塑及瘢痕形成期和瘢痕成熟期。因此，可以看出瘢痕在受伤后半年才逐渐趋于成熟，而这前半年的时间正是瘢痕预防的关键期。
在创伤愈合的不同阶段，要采取相应措施去促进创伤愈合，从而抑制瘢痕的增生。比如说在急性期或早期，主要任务是严格控制出血及炎症。而在伤口愈合后，则以抑制瘢痕增生为主。要注意的是，这个过程要持续半年甚至更长时间。
瘢痕疙瘩有那么可怕吗
提到瘢痕疙瘩，难免会让人联想到这样一些词汇：痛痒、红肿、丑陋、凸起、沮丧、自卑……瘢痕疙瘩的名称代表了形态，是一种让人“印象深刻的疾病”。
其实，瘢痕疙瘩并没那么可怕，只要正确认识，保持健康的生活习惯，积极坚持治疗，完全可以控制住瘢痕疙瘩，将其产生的影响最小化。
瘢痕疙瘩有遗传倾向
瘢痕疙瘩患者的后代患瘢痕疙瘩的可能性比普通人要高，这只是生物统计学上的一个说法。并不是说瘢痕疙瘩患者的子女一定会有瘢痕疙瘩。在临床上，从爷爷到爸爸再到儿女这种一家两代或三代人都是瘢痕疙瘩的情况极其少见。具体到每个人，“遗传倾向”就是一个提醒的作用。比如爸爸或妈妈有瘢痕疙瘩，孩子就尽量避免或慎重去做诸如扎耳洞等方面的事情;孩子青春期长痤疮的时候，保持健康的饮食和生活习惯，及时治疗痤疮，避免出现毛囊炎，能够最大限度地降低瘢痕疙瘩的产生。
瘢痕疙瘩患者的“共性”
1.只喜欢吃肉，不吃或很少吃蔬菜。我们在门诊中发现，大部分瘢痕疙瘩的患者都有这个特征。通过调整饮食习惯，很多患者的痛痒症状有所缓解。
2.湿热。中医科医生发现，很多瘢痕疙瘩患者都存在湿热症状。
3.熬夜和作息极度不规律。尽管有这样习惯的患者比前两种少一些，但很多患者反映熬夜和作息极度不规律让瘢痕疙瘩长得更快。
4.饮酒、吃辣椒。绝大多数有此经历的患者反映，喝酒和吃辣椒后，瘢痕疙瘩的症状更明显。
单纯手术切除九成复发
尽管高血压、糖尿病、冠心病等慢性病不能根治，但通过正确的治疗，患者完全可以做到与疾病和谐共处。瘢痕疙瘩与之相似，虽然不能根治，但系统治疗可以控制症状，让瘢痕疙瘩变平，但治疗并不能阻止继续长出新的瘢痕疙瘩。
根据全世界多个瘢痕治疗中心共同制定的瘢痕治疗指南，5-氟尿嘧啶+糖皮质激素注射联合脉冲染料激光或Nd:YAG激光是目前除手术+放疗外唯一有效的治疗方式。
瘢痕疙瘩的注射治疗要持之以恒，随意停药一般会导致复发。注射治疗要按时进行，最初1个月一次，当瘢痕基本变平，就需要等待瘢痕疙瘩的顽固部分长出后，继续对顽固部分进行治疗。所以，治疗周期就会延长至3个月或6个月。当观察6个月至1年仍没有顽固部分继续长出，治疗结束。
瘢痕疙瘩仅通过手术治疗，复发率高达90%以上，所以手术切除后必须进行皮肤减张及电子线照射。术后24小时内开始第一次照射，每天一次，连续照射3~5次，治愈率可达90%以上。对于较大的瘢痕疙瘩，可进行瘢痕疙瘩的内核切除，术后用电子线照射，而剩余部分需要进行药物注射和激光的综合治疗。
受伤怕留疤怎么处理好
瘢痕的治疗没有完美的方法，因此医生常常提醒患者采用多种措施预防和减轻瘢痕。一般建议预防从创伤发生时开始，目的是减少瘢痕的发生，其重要性不亚于治疗。
切记防紫外线照射
伤口要保持清洁干燥，尽可能制动，禁烟酒和辛辣食物。拆线之前，伤口都不能沾水。伤口拆线后，如果愈合良好，切口表面没有痂皮，没有创面，则可以在切口缝线拆除24小时后开始正常清洗。如果切口上有痂皮、创面，或存在明显切口愈合不良的情况，则应该继续外科换药处理，直至切口完全愈合。
拆线后至少半年内，要做好防止紫外线照射的措施。夏季需避免阳光照射，适当用一些防晒霜，也可以在外出的时候，佩戴可阻挡紫外线的伞具。紫外线照射不但有可能刺激瘢痕增生，还会造成色素沉着，且一旦发生，处理比较困难。
三招预防瘢痕增生
1.硅凝胶类产品
硅凝胶是目前公认的预防瘢痕增生的一线产品，在切口拆线1周左右，就可以考虑使用。它包括涂抹型硅凝胶和硅凝胶贴片两种。常用的涂抹型硅凝胶产品为疤克、施可复和康瑞宝;硅凝胶贴片有美皮护和瘢痕敌。
涂抹型硅凝胶和硅凝胶贴片可以交替使用，也可以单独使用。外出为了美观，可以使用涂抹型硅凝胶，回家后换上硅凝胶贴片。只要皮肤没有出现过敏症状，就可以全天使用。
2.切口减张
张力是决定远期瘢痕的一个重要因素。良好的减张，可以有效地预防瘢痕增生。伤口拆线后，可以使用3M减张胶布或各种类型的减张器联合硅凝胶产品来预防切口瘢痕增生。
值得注意的是，硅凝胶产品和减张类产品一般至少使用半年，才可以起到预防瘢痕增生的作用。使用过程中，偶尔会出现皮肤过敏，此时可暂停几天，待过敏症状自然消退，再继续使用。
3.压力治疗
在瘢痕愈合期间，通过对瘢痕实施一定程度的压力治疗，可以使瘢痕内血管管腔变窄，血流减少，造成一定程度的组织缺血和缺氧，从而达到抑制瘢痕增生的目的。常用的压力治疗方法为佩戴弹性织物，比如头套、手套、弹力绷带等。此类产品可以配合硅凝胶产品或减张措施一同使用。
增生性瘢痕不要贸然手术
增生性瘢痕有自行退变、软化的可能，若无特殊原因，早期应先行非手术疗法，如疤瘢痕内血管的激光治疗、弹力压迫疗法等。
激光治疗对于严重充血，瘢痕呈红色并凸出皮肤表面的情况，针对瘢痕内血管的脉冲染料激光和Nd:YAG激光是对增生性瘢痕最为有效的治疗手段之一。治疗原理主要是通过选择性光热作用破坏瘢痕浅层的微血管，以血红蛋白作为靶组织，能量被特异地传导至瘢痕内的毛细血管，使之发生闭塞，内皮细胞发生变性坏死，毛细血管数量减少，通过诱导瘢痕组织的缺血缺氧状态，刺激多种细胞因子释放，从而增加胶原酶的释放，促进胶原组织降解。此外，还可以刺激组胺的释放，作用于真皮的胶原组织，进一步通过热效应引起胶原纤维的重塑。
压迫疗法对于大面积烧伤后的增生性瘢痕，创面完全愈合后应尽早穿弹力衣、弹力裤等进行烧伤区域压迫治疗。
硅凝胶硅凝胶是目前公认的治疗瘢痕的一线用药，正确使用能最大程度预防增生、缓解症状、促进瘢痕成熟。
使用硅凝胶时，注意将硅凝胶裁剪为合适尺寸，贴于瘢痕表面。尽量一天贴24小时，洗澡时可以取下，将硅胶膜片用清水和洗洁精洗干净，晾干，每张硅胶膜可以每天反复使用。如果需要配合压迫疗法，在贴好硅胶膜后，再套弹力套，既可以固定硅胶膜片，还可利用弹力套的压迫作用而促使瘢痕软化、萎缩。如使用部位出现过敏，需暂时停用，待局部皮肤恢复正常后可再次尝试使用。
淡化瘢痕招数多
瘢痕虽然不会如癌症和心脏病那样随时夺走生命，但它实实在在影响着人们的生活。严重的瘢痕可以引起功能障碍，如关节活动受限、眼睑闭合不全、抬头受限等，让患者十分痛苦。轻微的面部瘢痕，由于瘢痕和正常皮肤在颜色、质地等方面差异很大，无法通过化妆遮盖，会给患者带来不少烦恼，甚至造成生活质量下降。因此，瘢痕治疗是整形外科的一个重要课题，几代整形外科医生在这个领域辛勤耕耘，为瘢痕患者创造出了很多治疗方法。
瘢痕手术修复方法大致可以分为四种类型：1.不改变瘢痕的面积，而是淡化瘢痕表面凹凸不平的手术，各种皮肤磨削技术和皮下剥离技术就属于此类，适用于浅表瘢痕。2.缩小瘢痕的面积，使片状瘢痕转化为线状瘢痕的手术，比如各种瘢痕切除整形手术，适用于面积比较小的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。3.切除瘢痕，代之以正常的皮肤组织，将片状瘢痕转化成线状瘢痕，植皮、皮瓣转移和皮肤扩张术属于此类，适用于面积较大的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕挛缩畸形和瘢痕疙瘩。4.将瘢痕深层粘连松解，并充填自体组织，小切口皮下剥离技术联合自体脂肪颗粒移植充填属于此类，主要用于表面已接近正常皮肤，但有凹陷畸形的萎缩性瘢痕。
下面向大家介绍一下几种常用的瘢痕手术修复方法。
1.瘢痕切除整形手术并非重复创伤。
瘢痕切除整形技术是已知最为古老的瘢痕修复方法，目前仍然是临床上最常使用的瘢痕修复方法。很多患者对重新将瘢痕切除再缝合心存顾虑，其实瘢痕切除修整手术并非重复创伤。第一次创伤之所以形成了难以接受的瘢痕，原因很多，如损伤严重、处理不得当、感染、术后没有做正确的瘢痕预防措施等。换句话说，就是没有为伤口愈合创造最有利的条件。而瘢痕切除整形手术是在最有利的条件下，让伤口重新愈合一次，是一个摧枯拉朽、修复重建的过程。
什么样的瘢痕适合直接切除整形手术呢？一般宽度适中的增生性和凹陷性瘢痕，比如剖腹产手术切口发生的增生性瘢痕和面部外伤后难看的切口瘢痕等，瘢痕切除后可以在张力比较小的前提下完成切口的缝合，达到良好的修复效果。此外，宽度为2~5厘米的瘢痕疙瘩也可以选择直接切除缝合进行治疗，配合术后的放射治疗和减张措施，可以有效控制瘢痕疙瘩的复发，是治疗此类瘢痕疙瘩的有效方法。
2.植皮和皮瓣转移技术用于治疗大面积瘢痕。
植皮和皮瓣转移是治疗大面积瘢痕的常用方法。目前，植皮手术被广泛用于各类创面的覆盖，比如烧伤创面的覆盖。
一般说到皮瓣，大家可能误以为是植皮的一种形式，其实植皮和皮瓣转移是完全不同的两种技术。
植皮利用的是表皮和真皮的组合，其内部血管非常纤细，无法依靠一根独立的血管进行移植，只能平铺在创面上，一开始主要依靠来自创面的营养液渗透、滋养皮肤细胞，后来创面的血管会逐渐长入皮片，皮片最终得以成活。在这个过程中，皮肤细胞存在一个长时间“食不果腹”的阶段。而皮瓣包含表皮、真皮和皮下组织，它与植皮不同，在皮瓣移植的早期，皮瓣的成活依赖于皮瓣蒂部充分的动脉供血和静脉回流，只要蒂部有血液源源不断流入和顺畅的血液回流，就可以携带它支配的皮肤组织成活，皮肤细胞在移植过程中没有“吃亏”，也就是没有缺血和缺氧的过程。这就如同将一棵树移植到新的地方，只要根须完整，整棵树就能成活，仍然可以枝繁叶茂。
植皮的成活类似于创面愈合的过程，所以植皮难免要瘢痕化，术后皮片会出现挛缩，面积变小，颜色较为深暗。植皮所用的皮片一般分为中厚皮片(较薄)和全厚皮片(较厚)。皮片越薄，术后远期挛缩越严重，颜色越差。全厚皮片移植后，在颜色、厚度和挛缩等方面要明显优于中厚皮片，对于一些暴露在外、影响美观的部位或者需要灵活运动的部位，如上下眼皮和手足等部位，全厚皮片移植仍然是常用的治疗方法。但全厚皮片对创面的要求很高，必须有比较好的脂肪或肌肉组织作为受床，如果瘢痕切除后，受床只剩下肌腱、神经和骨组织，皮片就很难或不能成活，在这种情况下，就只能选择皮瓣覆盖创面了。皮瓣可以保持皮肤原来的颜色和质地不变，修复效果良好，尤其是可以随着孩子的生长、发育同步生长，不需要反复手术，所以广泛用于全身各处瘢痕的整形修复。
3.皮肤扩张术可帮助皮源极度匮乏的患者。
皮肤扩张术是整形外科的独创技术，它的原理一点也不复杂。我们往往可以在生活中看到皮肤被拉伸扩张的现象，比如青春期后女孩乳房的发育、孕妇隆起的肚子等。皮肤扩张术整个治疗过程和孕妇肚子的变化有些类似，只不过将胎儿换成了硅胶囊(也就是皮肤扩张器)，通过定期向硅胶囊内注水，使硅胶囊慢慢变大，模仿胎儿生长过程，对皮肤产生持续的张力，张力促使皮肤细胞分裂增殖，产生出新的皮肤，整形外科医生就是利用产生出的新的皮肤修复瘢痕。大面积瘢痕患者缺乏足量的正常皮肤，以前面对这些困难的病例，整形医生往往一筹莫展，最为痛苦的还是那些皮源极度匮乏的患者，而皮肤扩张技术为这些患者带来了希望和福音。
整形外科医生常将扩张器戏称作泡泡，“埋泡泡，养泡泡，泡泡熟了，取泡泡”，这首整形外科医生写的儿歌形象地描述了皮肤扩张技术的基本过程，包括两次手术和期间比较漫长的扩张器注水过程。
“埋泡泡”是第一次手术，是指扩张器植入体内的过程。“养泡泡”是指扩张器注水的过程，每周注水一次。“泡泡熟了”是指扩张器注水量已充足，扩张出来的新皮肤量已经足够用于修复瘢痕，这是扩张器注水的终点。一般来说，注水过程需要4~5个月，几乎所有的扩张器都需要超量扩张，才能产生足够量的皮肤用于缺损的修复，超量扩张是指实际注水量为扩张器容量的2~3倍。“取泡泡”是第二次手术，是将扩张器取出，将扩张出的健康皮肤以特定方式转移到瘢痕区域的手术。
4.自体颗粒脂肪移植技术实现“变废为宝”。
脂肪移植是近年来整形外科常见的手术之一。它是将身体脂肪组织堆积较多的部位(比如腹部)的脂肪组织应用吸脂技术抽吸出来，经过处理后，用注射的方式将脂肪颗粒移植到身体其他部位，起到充填的作用，这种方式叫做结构性脂肪移植，也就是我们常说的脂肪注射。这项技术有两大优点：1.这是一项典型的“变废为宝”的技术，利用身体冗余的脂肪来增益缺陷的部位。2.它是一项微创技术，没有切口，痛苦小，恢复快。
脂肪移植与皮片移植一样，属于游离移植，脂肪不带血液供应，所以移植的脂肪只有30%~50%能够存活，一般需要在注射3~6个月后，再次进行注射，以获得更好的治疗效果。自体颗粒脂肪移植可以用于萎缩性和凹陷性瘢痕的治疗，也可以用于瘢痕面积较大，手术修复困难，同时伴有面部脂肪萎缩的患者。
