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子宫内膜异位症是生育年龄妇女的多发病、常见病。病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。本期由首都医科医院妇产科张*教授就腹腔镜子宫内膜异位症保守手术要点进行讲解。子宫内膜异位症（EMS）定义：
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。
内异症病理类型：
腹膜型内异症、卵巢型内异症、深部浸润型内异症、其他部位的内异症。（可在同一个患者身上同时存在）
内异征的治疗
1.治疗目的:减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
2.治疗方案个体化选择考虑的因素
/p>
1）年龄;2）生育要求;3）症状的严重性;4)既往治疗史;5）病变范围;6）患者的意愿。
3.治疗方法/p>
手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗)等。
内异症手术方式
1.保守性手术（保留生育功能手术）：即保留卵巢和子宫，仅切除子宫内膜异位病灶。
2.子宫切除术：切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。
3.子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。
4.神经阻断手术：包括宫骶韧带切除术(LUNA）、骶前神经切除术(PSN)等，目前较少应用
内异症腹腔镜保守性手术适应证
1.临床诊断卵巢内异症达4cm或以上；
2.不孕患者可疑内异症；
3.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂；
4.慢性盆腔痛保守治疗效果差；
5.痛经药物治疗无效。
腹腔镜手术的优点
可以直视了解盆腔情况，确定巧囊是否合并其他部位子宫内膜异位症，有放大的作用，有助于发现盆腔以外的其他子宫内膜异位病灶，术后感染机会小，粘连少，恢复快。
内异症腹腔镜检查诊断
借助拨棒，仔细彻底的检查盆腔每一个部位，对外观正常但有粘连的卵巢必须进行分离。探察应包括阑尾。
一般探查的顺序为:前腹壁腹膜-子宫前壁-圆韧带-乙状结肠-左输卵管、卵巢、阔韧带、左侧腹壁-子宫后壁-子宫骶骨韧带-盆腹膜-直肠-对侧输卵管、卵巢、阔韧带、右侧腹壁-阑尾、输尿管-膈下、肝胆胃肠。
腹腔镜下进一步明确诊断-镜下表现
1.含色素性异位病灶/p>
1）紫兰色结节；2）血性囊泡；3）散在煤渣样病灶；4）含铁血红素着色；5）点状出血斑；6）浆膜下出血；7）卵巢子宫内膜异位囊肿。
2.无色素性异位病灶/p>
1）小水泡；2）浆液性囊泡；3)表面隆起。
3.子宫内膜异位症继发性病变/p>
1）粘连；2）挛缩状瘢痕。
内异症镜下表现
保守性手术目的
1.去除所有异位结节。
2.分离粘连缓解疼痛减少复发和术后粘连。
3.恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态：对不孕患者，为促进生育，恢复正常的输卵管卵巢解剖关系至关重要；内异症术后应给与分期评分诊断，对有生育要求不孕患者还应给与生育指数评分，以指导随访治疗。
保守性手术方法
1.分离粘连（冲洗器或拨棒，配合剪刀、超声刀），暴露子宫、双侧附件、直肠子宫陷凹，恢复解剖，避免损伤。对于不孕的患者，特别要游离双侧卵巢、输卵管。
2.清除子宫内膜异位结节:小而表浅者可用单极或双极钳电凝，最后使用双极电凝。手术中应先清除病灶，再剥除巧囊。
3.大量生理盐水冲洗腹腔（头高臀低位，至少ml自上腹部→腹膜、肠管、大网膜表面→盆腔）。
4.去除卵巢子宫内膜异位病灶:
l型巧囊:占10%，原发巧囊，有时很小，需切开卵巢才能发现，与周围多有粘连。
lI型巧囊:占90%，是卵巢功能性囊肿与子宫内膜异位病灶共同组成的。
lIA型巧囊可能完整剥除。
IIA型巧囊:约占1/4，出血性囊肿和异位结节靠近但不粘连，容易剥除，镜下见囊内衬无子宫内膜。
IB型、IIC型需先吸出囊内液，再剥除囊壁。
IB型巧囊:约占1/4，粘连较重，异位结节和出血性囊肿相连、粘连，除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质和间质剥离，镜下见囊内衬可有子宫内膜组织。
IIC型巧囊:最多见，约占半数。异位结节已经穿透出血性囊肿囊壁并沿囊腔生长，粘连致密，囊肿壁组织学检查有子宫内膜组织。
抽吸囊液、分离粘连
恢复解剖、处理异位结节
腹腔镜卵巢内异症处理要点——子宫内膜异位症的诊治指南（），中华妇产科杂志推荐
首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁，手术时要紧贴囊壁彻底切除病灶，注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织，边剥除边止血，同时冲洗及降温创面以低功率的电凝或缝合止血。
剥除巧囊、电凝止血
分离粘连后沿破口周围剥除，注意层次和分界，剥除干净注意保护正常卵巢，勿撕扯损伤电凝止血，精准电凝出血部位，冲水降温。
缝合止血
用于创面出血活跃，渗血广泛，电凝止血困难或估计对卵巢损伤大针对出血活跃部位缝合，卵巢创面内缝合，解剖对合勿缝扎过紧，影响卵巢血供勿留死腔，造成术后卵巢血肿。
术后
冲洗盆腹腔，对于严重盆腔粘连或手术创面较大的病例，放置腹腔引流管，及时引出渗出物，以减少血肿、炎症反应、感染等并发症，提高手术质量，应用防粘连制剂预防粘连，术后根据病情选择合适的药物治疗，有适应症者及时行lVF-ET。
对于复发性内异症手术的选择
治疗原则:基本遵循初治的原则，但应个体化
子宫内膜异位囊肿的治疗:
1.年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。
2.年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。
3.手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，可再次手术。
4.年龄较大、无生育要求且症状重者，可行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。
内异症复发伴不孕的治疗选择
1.巧囊较大可抽吸:超声引导下抽吸加GnRH-a治疗3-6个月后IVF-ET。
2.巧囊较小、分隔抽吸困难，GnRH-a治疗3-6个月后IVF-ET。内异症复发，直接IVF-ET者，妊娠率约40%；内异症复发，再次手术后妊娠率20%；反复手术会加重卵巢功能破坏。
重视子宫内膜异位症保守性手术对卵巢储备功能的影响
1.剔除囊肿时破坏或去除了正常的卵巢组织：巧囊/其他囊肿=54%/6%。
2.电凝止血对卵巢的热损伤：术后获卵术——患侧/对侧=6.0/4.3。
3.缝合过深过密使卵巢血运受阻及神经受损。
4.严重的局部炎症引发机体自动免疫反应。
5.卵巢血肿、皮质内翻粘连造成新的囊性变。
止血方式可能是影响卵巢储备的最重要因素
电凝止血对卵巢功能影响较大，易引起卵巢早衰，避免大片电灼卵巢组织，双极精准止血，冲洗降温压迫止血、超声刀止血，缝合对卵巢的损失小于电凝，但要注意缝合方法。
总结：如何在巧囊的治疗过程中达到保守性手术的目标并尽可能的保护卵巢的储备功能需要从术前、术中、术后几个方面入手。内异症是需要长期管理的慢性疾病。张*教授更多课程腹腔镜子宫内膜异位症保守性手术要点妇科腹腔镜基本操作要点腹腔镜异位妊娠手术要点腹腔镜附件手术腹腔镜输卵管性不孕整复手术要点腹腔镜子宫切除手术的操作要点腹腔镜粘连分离技巧腹腔镜下子宫肌瘤剔除术扫码
