一、患者信息及影像
患者：女性，45岁。
主诉:发作性腰背部阵痛1年，轻度加重1个月，有时伴右肋部疼痛。
现病史：查体下胸椎屈曲略受限，T9-10脊椎右旁和棘突压痛，皮肤无红肿。四肢感觉活动可，肌力肌张力正常。
既往史：无。
实验室检查：血沉20mm/1h末、血常规WBC9.6×/mm。
超声：无。
CT/MRI扫描：.
二、病例问答挑战
问题一
医看
答案解读：AB
T9脊椎右侧椎板局限性松质骨骨质缺损并为软组织密度结构所取代，部分略显膨胀，部分伴模糊硬化边（图10）。T9骨质破坏病灶周围和相邻T10椎体和附件松质骨片状骨密度增高应为骨质硬化（图1、17、25）。病灶邻近的右侧第10肋骨后段松质骨密度增高和皮质增厚亦属骨质硬化的范畴（图17）。
问题二
根据CT和MR图像，病例所呈现的软组织基本病变包括？（多选）
A软组织肿块
B软组织肿胀
C软组织脓肿
D软组织气体
答案解读：AB
T9-10间盘和相邻椎体右旁边界较清楚的异常组织，并突入和推压肺组织，符合软组织肿块表现（图2～8、25）。T9-10间盘和相邻椎体右旁软组织肿块周围间隙和T9右侧椎板后方脂肪间隙略增厚，并FS-T2WI边界模糊的长T1长T2信号，MR增强扫描轻度强化，属软组织肿胀（图3～8）。T9右侧椎板后方部分竖脊肌略显增大，并斑片状长T1长T2信号，MR增强扫描轻度强化，亦属软组织肿胀（图10～16）。
问题三
根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项？（单选）
A成骨细胞瘤
B骨样骨瘤
C骨髓炎或骨脓肿
D脊柱结核
E多发性骨转移
答案解读：A
手术及病理
术中见T9右侧椎板破坏，骨皮质不完整，未侵入周围软组织，周围骨质硬化。T9和T10横突、T10椎板、右侧9、10肋相邻段肥大并骨膜增生。T9-10椎体旁软组织肿块。病理诊断为T9附件成骨细胞瘤（结合影像学表现），T9-10椎体旁软组织肿块为纤维肉芽组织.
三、诊断分析思路
本病例的读片思路
CT平扫显示T9脊椎右侧椎板局灶性骨质破坏，并颗粒状钙质样高密度，部分伴硬化边。破坏区MR上呈长T1信号，T2WI信号略有增高，增强扫描轻度不均匀强化。破坏区周围及T10脊椎和右侧第10后肋骨质硬化，MR呈长T1信号，T2WI信号略有增高，增强扫描轻度不均匀强化。局灶性骨质破坏周围软组织较广泛肿胀。T9-10间盘和相邻椎体右旁形成局限性软组织肿块。考虑肿瘤或感染性病变。
四、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
1、成骨细胞瘤
脊椎附件为好发部位。临床上主要表现为局部疼痛。影像学上，局灶性或膨胀性骨破坏，骨壳多不完整，内可有斑点状或斑块状钙质样高密度骨化，边界清楚或较模糊，可伴有硬化边。MR上，病灶呈长T1信号，T2WI因骨化程度差异呈现不同强度实性肿瘤组织信号，增强扫描呈轻中度强化。病灶周围可伴有松质骨硬化和较广泛软组织水肿。部分病例，病变相邻骨亦出现松质骨硬化、骨膜增生和皮质增厚。本例符合上述临床和影像学表现特点。影像学上出现的软组织肿块为少见的表现，但根据主要表现，仍可做出诊断。
2、骨样骨瘤
虽然病理表现与成骨细胞瘤相同，但骨样骨瘤临床症状明显，脊椎发生率低，病灶多位于椎体，不作为首先考虑。
3、骨髓炎和骨脓肿
骨髓炎的确经常出现多脊椎受累、并存骨质破坏和硬化及广泛软组织水肿表现。但本例临床症状较轻、无突发剧痛、发烧和WBC增高，骨质破坏为局灶性并伴有颗粒状钙质样高密度影、非脓液信号并轻中度增强，广泛骨质硬化分布于周围松质骨和相邻骨，不符合骨髓炎和骨脓肿的诊断。
4、脊柱结核
经常出现多脊椎受累、骨质破坏、软组织水肿表现，可伴有椎旁肉芽组织肿块形成，类似本例的某些征象。但结核骨质破坏多为广泛散在，少有膨胀改变，骨质硬化局限于破坏区周围，与本例不同。
5、转移瘤
较少出现周围骨或病灶周围广泛骨质硬化的单发局限性骨破坏、破坏区内颗粒状钙质样高密度影、病灶周围骨皮质增厚、非破坏区边缘局限性软组织肿块、广泛软组织水肿。临床上，多有局限性进行性加重的疼痛，病程较短，亦不同于本例表现。
综合上述分析后，考虑脊椎成骨细胞瘤可能性最大，不完全除外骨样骨瘤。
病例供稿：医院放射科崔久法
专家点评
脊柱成骨细胞瘤为较为常见的脊椎局部侵袭性肿瘤。临床上，病程进展缓慢，常有局部疼痛，可伴有神经根压迫症状。影像学上多表现为脊椎附件局灶性骨质破坏，边界清楚、模糊或硬化边，部分轻度膨胀，并颗粒或斑块状钙质样高密度。部分伴病灶周围及病灶相邻骨松质骨硬化，骨外膜增生和皮质增厚。病灶周围软组织不同程度肿胀。破坏区MR上呈长T1信号，T2WI信号有增高，增强扫描轻中度不均匀强化。T2WI信号强度和增强扫描强化程度与病灶内骨化程度有一定的关系。病灶周围及病灶相邻骨松质骨硬化、骨外膜增生和皮质增厚，病灶周围软组织广泛水肿，较少为文献和著作所提及，也常因此征象而误诊。应当引起重视。本例出现罕见的局限性软组织肿块，丰富了对本病的认识。
本例多脊椎和肋骨受累、骨质破坏和硬化并存及软组织肿胀，需要排除感染性病变和多骨受累的恶性肿瘤。骨髓炎突发剧痛、发烧和WBC增高，混杂存在的骨质破坏和硬化多为广泛散在，少有破坏区膨胀改变、相邻骨的单纯骨质硬化。骨脓肿破坏区为液体信号、无强化，亦无破坏区膨胀改变、相邻骨的单纯骨质硬化。脊椎附件结核多无破坏区膨胀改变及周围明显骨质硬化，亦缺乏病椎相邻骨皮质增厚、松质骨密度增高等的单纯骨质硬化表现。多骨受累的混合型转移瘤病程进展快，多有进行性加重的剧烈疼痛，较少出现伴周围广泛骨松质骨硬化的局限性骨破坏、破坏区内颗粒状钙质样高密度影、非病灶相邻骨骨皮质增厚、非破坏区周围局限性软组织肿块、广泛软组织肿胀。
在基本排除上述病变后，应考虑到具有炎性病变特点的骨良性或局部侵袭性肿瘤，包括软骨母细胞瘤、骨样骨瘤和成骨细胞瘤。软骨母细胞瘤发生于脊椎附件少见，亦未见引起相邻骨骨质硬化的报告。骨样骨瘤可出现本例的绝大多数影像学表现，但脊椎发生率低，病灶多位于椎体，亦未见引起相邻骨骨质硬化的报告，可能性较成骨细胞瘤小得多。
本例病人，只要熟知脊椎成骨细胞瘤可有出现较少报告的病变相邻骨骨质硬化征象，不难做出正确的影像学诊断。
点评专家：医院放射科刘吉华教授
医看
参考文献：
[1]FletcherCDM,BridgeJA,HogendoornPC,etal.WHOclassificationoftumoursofsofttissueandbone.Lyon:IARCPress,.
[2]ResnickDandKransdorfMJ.Boneandjiontimaging.3thed.ElsevierPteLtd,.
[3]HealeyJHandGhelmanB.Osteoidosteomaandosteoblastoma:Currentconceptsandrecentadvances.ClinOrthop,():p.76-82.
长按图片，识别
